В __________________________

_____________________________

 

  
ЗАЯВЛЕНИЕ- АНКЕТА
  покупателя, желающего приобрести товар на условиях рассрочки платежа.

 

Я, ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________,

прошу продать мне ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

стоимостью ________________________________________________________________ рублей,

с рассрочкой платежа на ___________________________________________________ месяцев.

Первоначальный взнос будет составлять _______________________________________ рублей

 

 О себе сообщаю следующие сведения:

 

Дата и место рождения ____________________________________________________________

Адрес места жительства, по которому лицо зарегистрировано в органах регистрационного

учета____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства _______________________________________________ _________________________________________________________________________________

Телефоны: домашний _________________рабочий ______________сот. ____________________

Паспорт гражданина РФ: серия ___________№_____________ выдан ______________________

 «______________» ________г._______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Образование______________________________________________________________________

Место работы, должность (с указанием места нахождения работодателя и контактных телефонов) _________________________________________________________________________________

Средняя заработная плата за последние 6 месяцев ____________________________________

Стаж трудовой деятельности по последнему месту работы_______________________________

__________________________________________________________________________________

Семейное положение (перечислить всех членов семьи c указанием даты рождения,

 паспортных данных, места работы, учебы).

Степень

родства

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Паспортные данные

Дата и место рождения

Место работы (учеба), должность

Средняя заработная плата (доход) за последние 6 месяцев.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наличие судимости _______________________________________________________________

Имеются ли решения суда, которые Вы не исполнили?_________________________________ _________________________________________________________________________________

 Находитесь ли вы под судом или следствием?________________________________________

Предъявлены ли к Вам или могут быть предъявлены иски в порядке гражданского

судопроизводства_________________________________________________________________

Имеете ли Вы кредиты в банках, займы, либо Вами приобретен товар с рассрочкой

платежа? Если «да», то укажите наименование банка, займодавца, продавца, сумму

задолженности, срок денежного обязательства ________________________________________

___________________________________________________________________________

Являетесь ли Поручителем у другого лица?____________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Я не возражаю против проверки и перепроверки в любое время всех сведений, занесенных мною

 в данную анкету. Я согласен(а) с тем, что Продавец оставляет за собой право требовать любые

документы, касающиеся моей личности, и может обращаться к любому лицу, известному или

неизвестному мне, которое, как полагает Продавец, может оказать содействие в принятии

окончательного решения относительно предоставления или не предоставления мне рассрочки

платежа за приобретаемый товар. Также настоящим подтверждаю и гарантирую, что вся информация,

содержащаяся в Заявке – Анкете, и прилагаемых к ней документах, и изложенная устно, является

правдивой и полной. Обязуюсь в случае принятия отрицательного решения о предоставлении мне

рассрочки за приобретаемый товар забрать все документы, предоставленные мною

(кроме Заявки - Анкеты) в течение 10 календарных дней.

В случае неисполнения этого условия, оставляю за Продавцом право уничтожить документы

по истечению вышеуказанного срока.

Я подтверждаю, что в соответствии со ст. 35 Семейного кодекса РФ получил согласие супруги (а)

на получение рассрочки.

 С условиями рассрочки платежа за приобретаемый мной товар ознакомлен(а) и согласен(а). 

 

Покупатель ___________________________________________________________( Ф. И. О.) Подпись

 

Дата заполнения "_____"____________________200___года